Інтернет, канал передачі даних
Встановлення  телефону
Хостінг
Реєстрація домену
Замовлення послуги хостінгу
Заява
 
Прошу Вас організувати послугу хостінгу для домену(ів) (через кому, якщо декілька):
cервіси, що необхідні для роботи сайту:
MySQL Perl (CGI) PHP    додатково:
виділити дискового простору під хостінг: Мбайт
строк оплати: місяців
 
Своєчасну оплату послуг гарантую.
Для юридичної особи:

Назва компанії

Посада та ПІБ керівника компанії

Діє на підставі:

Юридична адреса:

Фактична (поштова) адреса

 

Реквізити:

 Р/Р №
МФО (назва банка) 
Код ЄДРПОУ:
Свідоцтво платника ПДВ №
ІПН:

 

 Контакти:
Фінансові питання:  
ПІБ, посада, телефон
Технічні питання:  
ПІБ, посада, телефон
Електронна адреса
   
Для фізичної особи:    
     

ПІБ

1.

Паспортні дані (№, серія, коли і ким виданий)

 1.
2.

Прописаний за адресою

 1.

Фактична (поштова) адреса

 1.

Ідентифікаційний код

 

 

 
Контакти:
ПІБ, телефон
Електронна адреса

 

« » 20 р.