Інтернет, канал передачі даних
Встановлення  телефону
Хостінг
Реєстрація домену

Реєстрація домену
Заява
 
Прошу Вас зареєструвати (кількість) домен(ів)
назва домену (через кому, якщо декілька)
Своєчасну оплату послуг гарантую.

Для юридичної особи:

Назва компанії

Посада та ПІБ керівника компанії

Діє на підставі:

Юридична адреса:

Фактична (поштова) адреса

 

Реквізити:

Р/Р №
МФО (назва банка) 
Код ЄДРПОУ:
Свідоцтво платника ПДВ №
ІПН:

 

 Контакти:
Фінансові питання:  
ПІБ, посада, телефон
Технічні питання:  
ПІБ, посада, телефон
Електронна адреса
   

Для фізичної особи:    
     

ПІБ

1.

Паспортні дані (№, серія, коли і ким виданий)

1.
2.

Прописаний за адресою

1.

Фактична (поштова) адреса

1.

Ідентифікаційний код

 

 

 

Контакти:
ПІБ, телефон
Електронна адреса

 

« » 20 р.